（溆浦县医保局相关人员在现场开展监管工作）

今年来，溆浦县医疗保障局以加大以打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，切实维护基金安全，促进了全县医疗保障事业的健康、安全、有序发展。

整合力量，构建基金监管大格局

溆浦县现有定点协议医疗机构63家，村级卫生室412家，定点药店119家。为保障收好、用好、管好老百姓的“救命钱”，该县建立健全医保基金监管机制，切实解决医保工作面临的困难和问题，建立县、乡、村三级联动监管机制，形成上下联动、部门联合、异地交叉、预警监测等全覆盖、无缝隙监管方式，严厉打击违规违法行为。

同时，组建医保基金社会监督人员库，从县人大代表、县政协委员、退休干部以及相关职能部门工作人员中抽调人员组建监管工作人员库。县医保局根据工作实际需要随机抽调成员组成调查组开展工作，在全县上下构建了医保基金监管社会大格局。

为确保医保基金监管的制度化、规范化，今年溆浦县医保局先后出台系列文件，成立基金监管审核领导小组，涉及基金事项一律坚持集体研究决定，坚持一月一审核、一月一结算、一月一分析，及时研究解决基金运行过程中的矛盾和问题。进一步规范经办服务流程，构建互相监督互相制约的控制监管体系。开通血透病人刷脸上机和职工门诊共济人脸识别结算，不定期对协议医疗机构住院患者在床率进行检查，今年先后组织了35次住院在床率的检查。同时规范建立了职工在本院住院和职工门诊共济的就医服务。

创新考核，探索基金监管新模式

该县以数据分析为重点，探索建立约谈提醒制度。对协议医疗机构实行增长过快和数据异常的，进行约谈提醒，对没有按时整改到位的，视情节进行黄牌警告、拒付、罚款或暂停取消服务协议。今年前7月先后约谈6家医疗费用增长较快的医院“一把手”，并下发控费提醒通知，进一步控制了不合理用药、不合理检查、不合理收费。

重点抓好规范“进销存”，开展药店整治，对119家协议零售药店全部上报了“进销存”数据，并开展药店整治，协议药店规范管理成效明显。实行日常网上动态监管和突击检查相结合，做到检查全覆盖，让监管高压态势持续不减。

推进医疗保障信用体系建设将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入诚信工作管理体系，建立联合惩戒制度。今年对1家医疗机构进行了信用修复。

以开展“院内职工住院”为重点，强化医疗机构自身管理，杜绝医护人员虚假住院。对县域内的3家二级医疗机构开展了第三方评估；以开展“支出类别分析”为重点，加强对职工门诊共济工作的开展，稳步有序推进职工门诊共济的全覆盖。

着力提升服务群众能力，在怀化市第一个全面开通412家村级卫生室网上即时结算，既方便了群众就医，又利于网上监管，把基金监管的手段延伸到“末梢”；聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、药品、耗材、康复理疗为重点，开展全面自查自纠；以“总额控制”最后防线。确定了“总额控制，超支自负”的原则，综合考虑医院发展，采取分类推进办法开展了多轮谈判，签订了协议书，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，为医保基金系上 “安全带”，确保了基金安全。

2023年上半年已追回基金71万元，处违约金110万元，已暂停协议医疗机构1家、定点零售药店3家。

依法行政，推进基金监管法治化

今年来，该局以全省“安全规范用基金、守好人民救命钱”为主题集中宣传月为契机，多措并举开展2023年医保基金监管政策宣传工作。通过全方位、广角度、多形式地开展宣传，让群众关注医保、走进医保、了解医保，用好医保政策，解决实际问题。引导广大群众、定点医药机构自觉知法、守法，共同维护基金安全。

1至6月，该局组织全县协议医药机构进行了2次自查自纠，自查违规使用医保基金3.5万元。集中时间、统一标准、集中力量对全县63家医疗机构、119家零售药店进行全覆盖实地考核评估并抽查了86家村卫生室，按协议对年度考核得分排名靠后的32家医疗机构、药店及村级卫生室处违约金6.4万元。

“我们将继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”溆浦县医保局相关负责人表示，在今后的工作中，他们将继续加大打击力度，开展专项治理，突出重点，精准打击；加大检查力度和曝光力度，提高抽检的频率。

同时，用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与。应用好信息时代大数据监管。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。

（怀化日报全媒体记者 谌孙存 通讯员 粟荣春）